Krankenhausfinanzierung

Bei einer monistischen Finanzierung müssten die Krankenhäuser ihre Kapitalkosten (Abschreibungen, Kapitalzinsen) über die Pflegesätze abrechnen, was für Patienten und Krankenkassen erhebliche finanzielle Mehrbelastungen zur Folge hätte. Daher wurde bei der Krankenhausgesetzgebung das sog. duale Finanzierungssystem gewählt. Dies bedeutet, dass die Krankenhäuser einen Anspruch auf öffentliche Förderung der Investitionen haben und demzufolge die Pflegesätze nicht belastet werden. Allerdings gibt es immer wieder Diskussionen mit dem Ziel, mittel- bzw. langfristig die monistische Finanzierung unter Wahrung einer Beitragsneutralität der Krankenkassen einzuführen.

Auf der Grundlage des KHG regelt das LKG in den §§ 11 - 21 detailliert die Fördertatbestände und deren Ausgestaltung. Nach § 18 des Landesfinanzausgleichsgesetzes stellt das Land aus dem Betrag für zweckgebundene Finanzzuweisungen Mittel für das kommunale Krankenhauswesen bereit. Solche Zuweisungen können auch freigemeinnützigen, privaten oder anderen geeigneten nichtstaatlichen Trägern gewährt werden, soweit diese Aufgaben der Krankenhausversorgung erfüllen, die sonst von den Landkreisen und kreisfreien Städten wahrzunehmen wären.

Das zuständige Landesministerium stellt nach § 20 LKG jährlich ein Investitionsprogramm auf, in dem die größeren Fördermaßnahmen enthalten sind. Dieses Investitionsprogramm wird mit den an der Krankenhausversorgung Beteiligten bzw. im Ausschuss für Krankenhausplanung erörtert mit dem Ziel, einvernehmliche Regelungen zu erreichen.

Auf Antrag werden für Krankenhäuser die mit der Errichtung entstehenden und nachzuweisenden förderungsfähigen Investitionskosten einschließlich der errichtungsbedingten Erstausstattung gefördert. Dabei sind nur die bei Anwendung der Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit gerechtfertigten Kosten zu berücksichtigen; in die Beurteilung sind die Folgekosten einzubeziehen. Die Förderung erfolgt in der Regel durch einen Festbetrag, der einvernehmlich mit dem Krankenhausträger festzulegen ist. Diese Festbetragsförderung soll Anreize für eine sparsame Verwirklichung der Investitionsvorhaben schaffen; hierdurch wird allerdings das Risiko zusätzlicher Kosten den Krankenhausträgern aufgebürdet.

Durch Jahrespauschalen werden die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter und die Investitionskosten für kleine bauliche Maßnahmen, die eine gewisse Kostengrenze nicht übersteigen, gefördert. Rechtsgrundlage hierfür ist die Landesverordnung zur Festsetzung der Jahrespauschale und Kostengrenze für die pauschale Förderung der Krankenhäuser vom 29. April 1996 (GVBl. S. 205), zuletzt geändert durch Landesverordnung vom 2. April 2009 (GVBl. S. 170). Danach erhalten die Krankenhäuser zunächst einen jährlichen Grundbetrag, bei dem die Aufgabenstellung des jeweiligen Krankenhauses zugrunde gelegt wird. Weitere Bemessungsgrundlagen für die Jahrespauschale sind die Fallzahlen, die Zahl und die Art der medizinisch-technischen Großgeräte und die Zahl der Ausbildungsplätze sowie die Planbettenzahl.

Die voll- und teilstationären Leistungen der allgemeinen (somatischen) Krankenhäuser werden über das DRG (Diagnosis Related Groups)-System nach § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt.

Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik niedergelegt.

Die Finanzierung der Betriebs- und Behandlungskosten der Krankenhäuser erfolgte früher über Pflegesätze, die die anteilige Inanspruchnahme des Krankenhauses durch die Benutzer vergütet haben. Seit Beginn der 1990er-Jahre sind in diesem Bereich zahlreiche Veränderungen wirksam geworden. Von besonderer Bedeutung waren vor allem das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 (GSG) und die Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPflV). Diese Rechtsnormen haben insbesondere folgende Veränderungen gebracht:

  • Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips,
  • Einführung der vor- und nachstationären Behandlung (§ 115 a SGB V),
  • Einführung des ambulanten Operierens (§ 115 b SGB V),
  • Verabschiedung der Bundespflegesatzverordnung 1995 und damit Einführung des „Mischsystems“ aus Basis- und Abteilungspflegesätzen sowie Fallpauschalen und Sonderentgelten ab 1994 (optional) bzw. 1995 (verpflichtend),
  • Anbindung der Krankenhausbudgets in den Jahren 1993 bis 1994/1995 an die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied (§ 270 SGB V).

 Insbesondere die Hinwendung zu pauschalierten Entgelten (Fallpauschalen, Sonderentgelte) bedeutete einen fundamentalen Wechsel. Bevor jedoch die neuen Mechanismen der BPflV 1995, von denen eine zunehmende „Selbststeuerung des Systems“ erhofft worden war, flächendeckend wirksam werden konnte, griff der Gesetzgeber durch Verabschiedung des „Stabilisierungsgesetzes“ 1996 ein. Kern des Gesetzes war die strikte Begrenzung der Ausgabenzuwächse der individuellen Krankenhausbudgets im Jahr 1996 auf die lineare Erhöhung des Bundes-Angestelltentarifvertrages (BAT).

Ebenfalls im Jahr 1996 wurde das Beitragsentlastungsgesetz verabschiedet, das hohe pauschale Kürzungen der Krankenhausbudgets zum Abbau angeblich vorhandener Fehlbelegungen mit Pflegebedürftigen vorsah. Es folgten weitere Reformgesetze, die im Wesentlichen Kostenbegrenzungen zum Ziel hatten. Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde die Entscheidung getroffen, zum 1. Januar 2003 in Krankenhäusern ein pauschalierendes Entgeltsystem einzuführen. Nähere Regelungen für das neue Entgeltsystem wurden mit dem Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 und dem Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15. Dezember 2004 getroffen. Hierdurch wurden die Grundlagen für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems, die sog. DRGs (Diagnosis Related Groups) gelegt. Neben der verpflichtenden Einführung des DRG-Systems für alle Krankenhäuser mit Ausnahme der psychiatrischen Krankenhäuser wurde u. a. bestimmt, dass die Krankenhäuser ab 2005 im Zwei-Jahres-Rhythmus einen Qualitätsbericht veröffentlichen müssen.

Von 2005 bis 2009 dauerte die sogenannte Konvergenzphase, die Angleichung der krankenhausindividuellen Preise – und damit der Krankenhausbudgets – an landesweit einheitliche Preise, die auf die Verwirklichung des Ziels „gleiche Leistung, gleicher Preis“ ausgerichtet war. Seit dem 1. Januar 2010 rechnen grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhäuser ihre Leistungen zu einem landeseinheitlichen Preisniveau (Landesbasisfallwert) ab. Wenige Einrichtungen sind als besondere Einrichtung zeitlich befristet von der DRG-Abrechnung ausgenommen, z. B. Einrichtungen für Querschnittsgelähmte oder Schädel-Hirntraumaverletzte); sie vereinbaren weiterhin krankenhausindividuelle Entgelte.

Die Eingruppierung in die DRG-Fallpauschale erfolgt EDV-gestützt und wird insbesondere bestimmt durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie die erbrachten Leistungen. Bei Patientinnen und Patienten mit leichten Erkrankungen sind die Vergütungen geringer als bei schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt. Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer des Patienten gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der ermittelten Bandbreite der Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.

Die DRG-Kalkulation erfolgt auf der Grundlage von Ist-Leistungsdaten aller Krankenhäuser sowie von Ist-Kostendaten einer freiwilligen Stichprobe von Krankenhäusern. Der DRG-Katalog 2018 wurde auf der Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten von 240 Krankenhäusern und insgesamt rund 4 Mio. Fällen kalkuliert. Der Katalog für das Jahr 2018 hat insgesamt 1.292 Fallpauschalen und 204 Zusatzentgelte ausgewiesen, die in eng begrenzten Ausnahmefällen zusätzlich zu den Fallpauschalen abgerechnet werden konnten. Allerdings kann je Krankenhausaufenthalt nur eine DRG abgerechnet werden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz, das überwiegend zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten ist, wurden Krankenhausversorgung und  -vergütung weiterentwickelt und teilweise neu ausgerichtet. Zu den zentralen Elementen der Gesetzgebung zählt die Stärkung der Qualitätsorientierung, die künftig bei der Krankenhausplanung zu berücksichtigen ist und mit Qualitätszuschlägen und -abschlägen auch in die Vergütung einfließt.

Im Finanzierungssystem wurden die bereits bestehenden Möglichkeiten zur Vereinbarung von Zuschlägen weiterentwickelt und neue Zuschläge eingeführt: Die Neuregelungen betreffen die Sicherstellungszuschläge, die stationäre Notfallversorgung, Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren und befristete Zuschläge für neue Anforderungen zur Struktur- und Prozessqualität der Krankenhäuser, die aus Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erwachsen.

Zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen wurde ein Strukturfonds eingerichtet und einmalig Mittel in Höhe von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Mit diesen Mitteln werden Vorhaben der Länder gefördert, die sich mit einem gleich hohen Betrag an Umstrukturierungsmaßnahmen beteiligen. Die Krankenhäuser erhalten die Fördergelder zusätzlich zur Investitionsförderung durch die Länder. Aus den Mitteln des Strukturfonds kann der dauerhafte Abbau, die standortübergreifende Konzentration und die Umwandlung vorhandener Versorgungskapazitäten gefördert werden. Zweck dieser Fördertatbestände ist die Anpassung bestehender Versorgungskapazitäten an den tatsächlichen Versorgungsbedarf sowie die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Krankenhausversorgung.

Autor: Burkhard Müller Drucken voriges Kapitel
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